LE GLOSSAIRE

Ayants droit

Sont considérés comme ayants droit salarié :

• le conjoint : la personne mariée avec le salarié et non séparé(e) de corps ou non divorcé(e) par un jugement définitif passé en force de chose jugée ;
• le cocontractant d'un PACS : la personne qui a conclu un Pacte Civil de Solidarité avec le salarié.
• le concubin : la personne vivant en concubinage, au même domicile, de façon notoire et continue depuis au moins deux ans. Toutefois, la condition de durée est considérée comme remplie lorsqu'au moins un enfant est né ou va naître de l'union ou a été adopté.
• les enfants à charge: sont considérés comme « enfants à charge » les enfants à charge du salarié, de son conjoint, de son partenaire pacsé ou de son concubin tels que définis dans le contrat (se référer aux Conditions générales).
• Les ascendants à charge : les personnes ascendantes du salarié à condition d'être à sa charge.

Base de remboursement (BR)

Tarif servant de référence au régime de base pour déterminer le montant de son remboursement.

Contrat responsable

Contrat complémentaire santé qui s'inscrit dans le dispositif institué par la loi n° 2004-801 du 13 août 2004 et qui, notamment, encourage le respect du parcours de soins coordonnés (qui repose lui-même sur le choix d'un médecin traitant).

Conventionné - non conventionné

Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard du régime de base, ayant une incidence sur le montant de vos remboursements.

Dépassement d'honoraires

Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement du régime de base et qui n'est jamais remboursée par ce dernier. En cas de dépassement d'honoraires d'un médecin non adhérent au contrat d'accès aux soins, le remboursement complémentaire est plafonné conformément au décret du 18 novembre 2014.

Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM)

Il rassemble les dispositifs ayant pour objet la maîtrise des dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés : OPTAM et OPTAM-CO.
Options négociées au niveau national entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins signataires de la Convention médicale de 2016, en remplacement du CAS, visant à modérer les dépassements d’honoraires.
L’OPTAM est une option pour les médecins toutes spécialités et l’OPTAM-CO est une option spécifique pour les chirurgiens et les gynécologues obstétriciens. 

Forfait actes lourds

Participation forfaitaire de 24 € qui n'est pas remboursée par le régime de base (sauf régime alsace-moselle), qui s'applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé, dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l'état.

Forfait journalier hospitalier

Somme due pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24 heures dans un établissement de santé. Il s'agit d'une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entra$icirc;nés par son hospitalisation.

Frais réels (FR)

Expression selon laquelle la totalité des dépenses engagées par l'assuré est remboursée (à l'exception des sommes devant rester à sa charge au sens du dispositif des contrats responsables : participation forfaitaire ou franchise).

Hospitalisation

Séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité.

Médecin traitant

Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès du régime de base. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d'autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.

Parcours de soins coordonnés

Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d'un suivi médical coordonné personnalisé, et être remboursés normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l'assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans.

Pièces justificatives

En cas d'adhésion à l'offre AGRICA, les pièces justificatives suivantes doivent obligatoirement accompagner votre adhésion.

• Copie des statuts en vigueur de l'entreprise ;
• Extrait du Kbis de l'entreprise ;
• Copie de la Carte Nationale d'Identité du représentant légal de l'entreprise.

Portabilité des droits

En cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, les anciens salariés bénéficient du maintien des garanties frais de santé. Le financement de ce maintien étant inclus dans la cotisation des actifs.

Régime obligatoire de protection sociale

Régime obligatoire de Sécurité sociale ou Mutualité sociale agricole ou tout autre régime spécial légalement obligatoire de garanties sociales de salariés, et éventuellement le régime de Sécurité sociale des Travailleurs non-salariés pour le conjoint, partenaire ou concubin du participant ou le régime de la Sécurité sociale des étudiants pour les enfants à charge.

Structure tarifaire

Les garanties du présent contrat sont accordées au participant et éventuellement à ses ayants droit, moyennant une cotisation selon l'une des deux structures tarifaires au choix de l'employeur et précisée au bulletin d'adhésion :

• « adulte/enfant obligatoire » : une cotisation obligatoire « adulte » couvrant le participant et, en fonction de la composition familiale, une cotisation obligatoire pour chaque ayant droit, dont le montant varie selon qu'il s'agit d'un adulte ou d'un enfant (gratuité à partir du 3ème enfant)
• « adulte/enfant facultatif » : une cotisation obligatoire « adulte » couvrant le participant et, une cotisation additionnelle pour chaque ayant droit affilié dont le montant varie selon qu'il s'agit d'un adulte ou d'un enfant (gratuité à partir du 3ème enfant).

Ticket modérateur (TM)

Différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par le régime de base (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire ou d'une franchise).

Tiers payant (dispense d'avance des frais)

Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par le Régime obligatoire de protection sociale et/ou les assureurs complémentaire santé pour les soins ou produits qu'ils ont délivrés au patient.